Un accident du travail n’est jamais un événement anodin. Au-delà de ses conséquences humaines, il doit amener l’entreprise à s’interroger sur les circonstances dans lesquelles il s’est produit.
Analyser un accident du travail, c’est chercher à comprendre ce qui s’est réellement passé afin d’identifier les causes et de mettre en place des actions de prévention adaptées.
Cette analyse ne doit pas avoir pour objectif de rechercher un responsable, mais de tirer les enseignements de l’événement pour éviter qu’il ne se reproduise.
Pourquoi analyser un accident du travail ?
L’analyse d’un accident du travail permet avant tout de comprendre les circonstances qui ont conduit à sa survenue. Un accident résulte rarement d’une seule cause : plusieurs facteurs techniques, humains, organisationnels ou liés à l’environnement de travail peuvent se combiner.
L’analyse permet de mettre en évidence ces différents facteurs et d’identifier les mesures de prévention susceptibles d’éviter qu’un événement similaire ne se reproduise.
Elle permet également de vérifier si les mesures de prévention déjà en place étaient adaptées, connues et réellement appliquées, mais aussi de mettre en évidence d’éventuelles situations à risque qui n’avaient pas été identifiées jusqu’alors.
L’enjeu n’est donc pas seulement de comprendre l’accident qui vient de se produire, mais d’utiliser cet événement pour améliorer la prévention dans l’entreprise.
Rechercher les causes plutôt qu’un responsable
Après un accident du travail, la tentation peut être de rechercher rapidement une explication : une erreur, une consigne non respectée, un mauvais geste ou un comportement inadapté.
Pourtant, s’arrêter à cette première explication ne permet généralement pas de comprendre pourquoi l’accident a réellement pu se produire.
- Pourquoi la consigne n’a-t-elle pas été respectée ?
- Était-elle connue et applicable ? L’organisation du travail était-elle adaptée ?
- L’équipement utilisé était-il approprié ?
- Certaines contraintes ont-elles influencé la situation ?
L’analyse doit donc rechercher les différents facteurs qui ont contribué à l’événement, sans se limiter au comportement de la personne accidentée.
Il ne s’agit pas de rechercher un coupable, mais de comprendre les causes de l’accident pour pouvoir agir efficacement sur celles-ci.
Cette approche favorise également la participation des salariés à l’analyse. Une personne qui pense qu’on cherche à lui attribuer une responsabilité aura naturellement plus de difficultés à expliquer précisément ce qui s’est passé.
Associer les travailleurs concernés à l’analyse permet de mieux comprendre la réalité du travail et les conditions dans lesquelles l’événement est survenu. Cette participation constitue également un principe important de la norme ISO 45001, qui accorde une place particulière à la consultation et à la participation des travailleurs, notamment des travailleurs non encadrants.
Comment analyser un accident du travail ?
L’analyse d’un accident du travail doit commencer par le recueil des faits, le plus rapidement possible après l’événement. L’objectif est de comprendre ce qui s’est passé, dans quelles conditions et selon quel enchaînement.
Il est important de recueillir le témoignage de la personne accidentée lorsqu’elle est en mesure de s’exprimer, mais également celui des témoins et des personnes connaissant l’activité concernée. L’observation du lieu de l’accident, des équipements utilisés et de l’environnement de travail permet de compléter ces informations.
L’analyse peut également s’appuyer sur différents éléments disponibles dans l’entreprise : consignes et modes opératoires, évaluation des risques, formations réalisées, vérifications des équipements, organisation du travail ou encore accidents et incidents précédemment rencontrés.
Une fois les faits recueillis, il convient de reconstituer le déroulement de l’événement et de distinguer les faits des interprétations. Cette étape est essentielle : une conclusion trop rapide peut conduire à retenir une cause apparente sans identifier les facteurs qui ont réellement contribué à l’accident.
Plusieurs méthodes peuvent ensuite être utilisées pour approfondir l’analyse, comme les 5 Pourquoi, les 5M, le QQOCCQP ou l’arbre des causes. Le choix de la méthode importe finalement moins que la qualité des informations recueillies et la capacité à rechercher les causes de manière structurée.
L’arbre des causes : un outil pour comprendre l’accident
Parmi les différentes méthodes d’analyse, l’arbre des causes est particulièrement adapté à l’analyse des accidents du travail. Il permet de représenter de manière structurée l’enchaînement des faits qui ont conduit à l’accident.
Sa construction repose sur des faits précis et vérifiables. En partant du dommage, on remonte progressivement dans le déroulement de l’événement en recherchant ce qui a été nécessaire pour que chaque fait se produise.
Cette méthode permet notamment d’éviter de s’arrêter à une explication trop simple, comme « il n’a pas respecté la consigne » ou « il a fait une erreur ». Un accident résulte généralement de la combinaison de plusieurs facteurs qu’il convient d’identifier.
Pour élargir l’analyse et éviter de concentrer la recherche des causes uniquement sur le comportement de la personne, il est utile d’examiner les différents facteurs selon trois dimensions : Technique, Organisationnelle et Humaine (TOH).
Technique : les équipements, les outils, les machines, les dispositifs de protection, leur état, leur conception ou encore leur adaptation au travail réalisé.
Organisationnelle : les méthodes de travail, les procédures, les instructions, la répartition des tâches, la planification, les délais ou plus généralement les conditions dans lesquelles le travail est organisé.
Humaine : les compétences, la formation, les habilitations, l’expérience, ainsi que la connaissance des risques et des consignes nécessaires à la réalisation de l’activité.
Cette approche permet notamment de rappeler qu’un facteur humain ne signifie pas nécessairement « erreur humaine ». Si une personne ne dispose pas de la compétence, de la formation, du matériel ou des instructions nécessaires pour réaliser une tâche en sécurité, l’analyse doit chercher à comprendre pourquoi cette situation était possible plutôt que de s’arrêter au comportement de la personne.
L’arbre des causes permet ainsi de mettre en évidence plusieurs causes et facteurs contributifs et, surtout, d’identifier ceux sur lesquels l’entreprise peut agir.
Mais l’intérêt de l’analyse ne réside pas uniquement dans la construction de l’arbre. Un arbre des causes très détaillé qui ne débouche sur aucune action concrète présente finalement peu d’intérêt.
L’objectif reste de transformer les enseignements tirés de l’accident en mesures de prévention adaptées et efficaces, afin d’éviter qu’un événement similaire ne se reproduise.
De l’analyse de l’accident au plan d’actions
Identifier les causes d’un accident n’est qu’une première étape. L’analyse doit ensuite permettre de définir des actions de prévention qui agissent réellement sur les causes identifiées.
Le choix des actions est donc essentiel. Après un accident, les premières réponses envisagées sont parfois de rappeler une consigne, de modifier une procédure ou de refaire une formation. Ces actions peuvent être pertinentes, mais elles ne doivent pas devenir des réponses systématiques.
L’approche Technique, Organisationnelle et Humaine (TOH) permet là encore d’élargir la réflexion. Si plusieurs facteurs ont contribué à l’accident, il est souvent nécessaire d’agir sur plusieurs leviers :
Technique : supprimer le danger lorsque cela est possible, modifier un équipement, mettre en place une protection collective, adapter un outil ou améliorer l’aménagement du poste de travail.
Organisationnel : revoir une méthode de travail, une procédure, la préparation d’une intervention, la répartition des tâches, les contrôles ou les conditions de réalisation de l’activité.
Humain : développer les compétences, former, informer, accompagner les salariés ou s’assurer que les habilitations nécessaires sont adaptées à l’activité réalisée.
Toutes les actions n’ont cependant pas la même efficacité. Une action qui supprime ou réduit le risque à la source sera généralement plus robuste qu’une mesure reposant uniquement sur le comportement de la personne. Le plan d’actions doit donc rechercher en priorité les mesures permettant d’agir durablement sur les conditions ayant contribué à l’accident.
Enfin, définir une action ne suffit pas. Il faut préciser qui en est responsable, dans quel délai elle doit être réalisée et comment son efficacité sera vérifiée.
Une action peut avoir été réalisée sans pour autant avoir réduit le risque. L’objectif n’est donc pas simplement de pouvoir dire « l’action est faite », mais de pouvoir vérifier qu’elle a réellement contribué à éviter qu’un accident similaire ne se reproduise.
Analyser les accidents pour améliorer la prévention
L’analyse d’un accident ne doit pas uniquement permettre d’éviter que le même accident se reproduise. Les enseignements tirés peuvent également mettre en évidence des situations comparables dans d’autres activités, postes de travail ou secteurs de l’entreprise.
Lorsqu’une cause est identifiée, il est donc utile de se demander : cette situation peut-elle exister ailleurs dans l’entreprise ? Un équipement similaire est-il utilisé sur un autre poste ? La même méthode de travail est-elle appliquée par d’autres équipes ? D’autres salariés peuvent-ils être exposés au même risque ?
L’analyse doit également conduire à réinterroger l’évaluation des risques professionnels. Un accident peut révéler un risque qui avait été sous-évalué, mal maîtrisé ou qui n’avait tout simplement pas été identifié. Les enseignements de l’analyse doivent alors alimenter la mise à jour du DUERP et, lorsque cela est nécessaire, le plan d’actions de prévention.
Les accidents, mais également les incidents et les situations dangereuses, constituent ainsi une source d’information précieuse pour l’entreprise. Leur analyse permet de confronter l’évaluation des risques à la réalité du travail et de faire évoluer les mesures de prévention.
Enfin, le suivi des accidents dans le temps permet d’identifier d’éventuelles récurrences et de vérifier si les actions mises en œuvre produisent réellement les résultats attendus.
L’objectif n’est donc pas seulement de réagir après un accident, mais d’utiliser chaque retour d’expérience pour faire progresser durablement la prévention.
Se faire accompagner dans l’analyse des accidents du travail
L’analyse d’un accident du travail peut être réalisée en interne lorsque l’entreprise dispose des compétences et du recul nécessaires. Dans certaines situations, l’intervention d’un regard extérieur peut cependant être utile, notamment lorsque l’accident est complexe, grave ou que ses causes sont difficiles à identifier.
L’accompagnement ne consiste pas à réaliser l’analyse à la place de l’entreprise. Il permet d’apporter une méthode, de structurer le recueil des faits et d’aider les différents acteurs à rechercher les causes sans se limiter aux explications immédiates.
L’intervention d’une personne extérieure peut également faciliter les échanges avec les salariés concernés et contribuer à conserver une approche factuelle, en évitant que l’analyse ne se transforme en recherche de responsabilités.
CBA Consult peut accompagner l’entreprise dans l’analyse des accidents du travail, la construction de l’arbre des causes et la définition des actions de prévention, mais également dans la montée en compétence des personnes amenées à réaliser ces analyses en interne.
L’objectif reste que l’entreprise puisse tirer des enseignements de l’événement et mettre en place des mesures de prévention concrètes, adaptées à son activité et à la réalité du terrain.
Vous souhaitez être accompagné dans l’analyse d’un accident du travail ou faire évoluer votre démarche de prévention ?