Les accidents du travail doivent être analysés afin d’en comprendre les causes et de mettre en place des actions de prévention adaptées. Mais qu’en est-il des presqu’accidents, ces événements qui n’ont entraîné aucune conséquence mais qui auraient pu en avoir ?
Faut-il tous les analyser avec le même niveau de détail ? Je ne le pense pas.
L’enjeu est plutôt de savoir identifier les événements dont les conséquences auraient pu être graves et qui méritent une analyse approfondie, afin de concentrer les efforts de prévention là où ils sont réellement utiles.
Qu’est-ce qu’un presqu’accident ?
Un presqu’accident est un événement qui n’a entraîné ni blessure ni dommage, mais qui aurait pu avoir des conséquences si les circonstances avaient été légèrement différentes.
Un objet qui tombe à proximité d’un salarié sans le toucher, un véhicule qui manque de percuter un piéton, une charge qui se décroche sans faire de victime ou encore une chute de plain-pied sans blessure sont autant d’exemples de situations qui peuvent être considérées comme des presqu’accidents.
L’absence de conséquence ne signifie donc pas l’absence de risque. Dans certains cas, seule une différence de quelques secondes, de quelques centimètres ou simplement le hasard explique qu’un événement n’ait pas provoqué un accident grave.
Ces événements constituent ainsi une source d’information intéressante pour la prévention. Ils permettent d’identifier des situations dangereuses et d’agir avant qu’un accident ne survienne.
Pour autant, tous les presqu’accidents présentent-ils le même intérêt et doivent-ils faire l’objet du même niveau d’analyse ? C’est là que la question devient plus complexe.
Faut-il réellement analyser tous les presqu’accidents ?
Recueillir les presqu’accidents est intéressant pour alimenter la démarche de prévention. Mais vouloir analyser de manière approfondie chacun d’entre eux peut rapidement devenir difficile, voire contre-productif.
Selon l’activité de l’entreprise et la maturité de sa démarche de prévention, le nombre de situations remontées peut être important. Une analyse approfondie demande du temps : recueillir les faits, rencontrer les personnes concernées, rechercher les causes, définir les actions puis suivre leur efficacité.
La question n’est donc pas de savoir s’il faut ignorer certains événements, mais plutôt de déterminer le niveau d’analyse adapté à chacun d’eux.
Un presqu’accident sans conséquence mais dont le potentiel de gravité était élevé mérite, à mon sens, autant d’attention qu’un accident. À l’inverse, tous les événements ne nécessitent pas forcément de déployer une analyse complète avec les mêmes moyens.
L’enjeu est donc de disposer de critères permettant de hiérarchiser les événements, afin de consacrer du temps et des ressources à ceux qui peuvent réellement révéler une situation susceptible de conduire à un accident grave.
C’est justement sur ce point que l’utilisation systématique de la pyramide de Bird mérite, selon moi, d’être nuancée.
Les limites de la pyramide de Bird
La pyramide de Bird est souvent utilisée en prévention pour illustrer la relation entre les accidents graves, les accidents moins graves, les incidents et les presqu’accidents. L’idée généralement retenue est qu’en agissant sur les événements situés à la base de la pyramide, on contribuerait à réduire les accidents les plus graves.
Je me suis moi-même appuyé sur cette représentation pendant une partie de ma carrière. Elle présente un réel intérêt pour sensibiliser à l’importance de faire remonter les événements et de ne pas attendre qu’un accident survienne pour agir.
Avec l’expérience, cette approche mérite cependant d’être nuancée. Tous les presqu’accidents n’ont pas nécessairement le même potentiel de gravité et, surtout, un événement fréquent et sans gravité n’est pas forcément annonciateur d’un accident grave.
À l’inverse, certains événements sont rares mais auraient pu avoir des conséquences particulièrement graves si quelques circonstances avaient été différentes. Une chute d’objet à proximité d’un salarié, une intrusion dans une zone où circule un engin ou un écart lors d’une intervention sur une énergie dangereuse peuvent ne provoquer aucun dommage et pourtant constituer des signaux importants.
La seule fréquence des événements ne suffit donc pas à déterminer les priorités de prévention. Il faut également s’intéresser à la gravité potentielle des conséquences.
C’est notamment cette évolution de l’approche qui est illustrée par le diamant de la prévention développé par l’ICSI : tous les événements ne présentent pas le même potentiel et les efforts d’analyse doivent notamment permettre d’identifier ceux susceptibles de conduire à des accidents graves.
La question n’est donc plus seulement : “combien de presqu’accidents avons-nous ?”, mais aussi : “parmi ces événements, lesquels auraient pu avoir des conséquences graves ?”
Identifier les événements à haut potentiel de gravité
Un presqu’accident peut n’avoir provoqué aucune conséquence et pourtant révéler une situation dans laquelle un accident grave aurait pu se produire. C’est ce potentiel de gravité qu’il est important d’évaluer.
Prenons l’exemple d’une charge qui chute lors d’une manutention sans toucher personne. Le bilan est nul : aucun blessé. Mais si un salarié s’était trouvé sous la charge au moment de sa chute, les conséquences auraient pu être très graves. L’absence de dommage ne doit donc pas conduire à minimiser l’événement.
Pour identifier ces événements à haut potentiel de gravité, il faut se demander ce qui aurait pu se passer si les circonstances avaient été légèrement différentes : présence d’une personne dans la zone, vitesse plus élevée, absence d’une protection, durée d’exposition plus longue ou encore défaillance d’une barrière de sécurité.
Cette réflexion permet de dépasser la seule conséquence réelle de l’événement pour considérer sa conséquence potentielle.
Elle conduit également à s’intéresser aux mesures de prévention qui ont fonctionné… mais aussi parfois au simple hasard. Si l’accident grave a été évité uniquement parce que personne ne se trouvait à cet endroit à cet instant, nous ne pouvons pas considérer que le risque était maîtrisé.
Identifier les événements à haut potentiel de gravité permet ainsi de concentrer les moyens d’analyse sur les situations qui le justifient réellement et de rechercher les causes qui auraient pu conduire à un accident grave.
L’objectif n’est donc pas de multiplier les analyses, mais de mieux choisir les événements qui méritent une analyse approfondie.
Comment décider quels événements analyser ?
L’importance d’analyser les accidents du travailTous les événements remontés doivent être pris en compte, mais ils ne nécessitent pas forcément le même niveau d’analyse. L’objectif est de disposer de critères simples permettant de déterminer ceux qui justifient une analyse approfondie.
Une première question peut être posée : quelles auraient pu être les conséquences de cet événement si les circonstances avaient été légèrement différentes ?
Il est ensuite utile de prendre en compte plusieurs éléments : la gravité potentielle, la répétition d’événements similaires, le niveau de maîtrise du risque, l’efficacité des mesures de prévention existantes ou encore la possibilité que la même situation soit présente ailleurs dans l’entreprise.
Un événement à fort potentiel de gravité doit ainsi retenir l’attention même s’il ne s’est produit qu’une seule fois. À l’inverse, la répétition de plusieurs événements apparemment mineurs peut également révéler une situation insuffisamment maîtrisée et justifier une analyse plus approfondie.
L’entreprise peut donc définir ses propres critères de hiérarchisation afin de décider du niveau d’analyse à mettre en œuvre. L’important est que ces critères restent simples, compris par les personnes qui remontent les événements et adaptés aux risques de l’activité.
Lorsqu’une analyse approfondie est décidée, la démarche rejoint alors celle utilisée pour un accident du travail : recueillir les faits, rechercher les causes et définir des actions adaptées.
Du presqu’accident à l’amélioration de la prévention
Identifier et analyser un presqu’accident n’a d’intérêt que si les enseignements tirés permettent ensuite d’améliorer réellement la prévention.
Comme pour un accident du travail, l’analyse doit conduire à rechercher des actions qui agissent sur les causes identifiées. Il ne s’agit pas simplement d’enregistrer l’événement dans un tableau ou de clôturer une action, mais de vérifier que les mesures mises en place permettent effectivement de mieux maîtriser le risque.
Les enseignements d’un presqu’accident peuvent également dépasser la situation dans laquelle il s’est produit. Une situation similaire peut exister sur un autre poste, avec un autre équipement ou dans un autre établissement. Il est donc utile de se demander si les actions décidées doivent être étendues à d’autres situations comparables.
Les presqu’accidents constituent également une source d’information pour l’évaluation des risques professionnels. Lorsqu’un événement révèle un risque nouveau ou insuffisamment maîtrisé, il doit conduire à réexaminer l’évaluation existante et, si nécessaire, à mettre à jour le DUERP et le plan d’actions associé.
Enfin, la remontée des presqu’accidents ne peut fonctionner que si les salariés sont encouragés à signaler les situations rencontrées. Si chaque remontée est vécue comme la recherche d’une erreur ou d’une responsabilité, le système risque rapidement de ne plus être alimenté. Le retour d’expérience doit être perçu comme un outil de prévention, et non comme un outil de sanction.
L’objectif n’est donc pas de comptabiliser le plus grand nombre possible de presqu’accidents, mais d’utiliser les événements pertinents pour mieux comprendre les risques et agir avant qu’un accident grave ne survienne.
Tous les presqu’accidents méritent donc d’être pris en compte, mais pas nécessairement d’être analysés avec le même niveau de détail.
L’enjeu est de savoir identifier les événements à haut potentiel de gravité, d’en comprendre les causes et d’en tirer des actions de prévention efficaces.
Cette approche permet de concentrer les efforts là où ils sont réellement utiles et de faire du retour d’expérience un véritable outil d’amélioration de la prévention.
Vous souhaitez structurer l’analyse de vos accidents et presqu’accidents ou faire évoluer votre démarche de prévention ?